うーん．．．
また何かに困っているみたいだね？
そうなんです！ 長く検尿異常のあった方に腎生検を行ったのですが，菲薄基底膜病の診断になりました．先輩に聞いてみると，良性疾患で予後はいいし，フォローだけしとけばいいよとのことでしたが，尿蛋白も出ているし，本当に予後はいいんでしょうか？治療は不要なんですかね？
そういう疑問はとても大切だよ．実は常染色体優性Alport症候群という概念もあるよ．今回まとめてみよう．
63歳女性
主訴 検尿異常，腎機能障害
現病歴 中学生頃から検尿異常（尿潜血）が持続的に陽性であり，X-14年頃より尿蛋白も持続的に陽性であったが，これまで精査は行ってこなかった．X-1年頃よりCre 1.15 mg/dLと軽度高値を認め，慢性腎臓病の原因検索を目的としてX年5月にかかりつけ医より当科に紹介となった．持続する検尿異常の鑑別を目的として，X年5月27日に腎生検を実施した．
| WBC | ( − ) | |
| PH | 6.0 | |
| OB | (2+) | |
| PRO | (2+) | |
| GLU | ( − ) | |
| 比重 | 1.004 | |
| 沈渣赤血球 | 5-9 | /HPF |
| 沈渣白血球 | 1> | /HPF |
| UTP/Cre | 3.4 | g/gCre |
尿検査異常が十数年にわたって持続しており，最近は蛋白尿も認められているようです．家族歴を確認すると，両親〜子にかけて，尿潜血，尿蛋白の病歴が認められました．濃厚な家族歴があるようです．
腎生検結果
光顕微鏡所見：糸球体は全て正常であった．
蛍光所見：免疫グロブリン，補体の沈着は認められなかった．
電子顕微鏡所見：びまん性の基底膜の菲薄化（180nm程度）を認めた．
基底膜の菲薄化を認めたことから，「菲薄基底膜病」と診断された．
では基底膜はなぜ菲薄化するのでしょうか？
糸球体基底膜はα3,α4,α5がよりあい，正常な4型コラーゲンを形作っています．（https://genetics.qlife.jp/diseases/alportより引用させていただきました）
それぞれをコードするのがCOL4A3，COL4A4, COL4A5です．
このうちのどれかがかければ，正常な４型コラーゲンが産生できなくなり，基底膜が菲薄化します．．
COL4A5は性染色体上に存在し，この遺伝子の異常が，一般的な「Alport症候群」に該当します．
腎予後は非常に悪いことが知られています．
COL4A3とCOL4A4に異常が出るとどうなるのでしょうか？
COL4A3とCOL4A4は常染色体上に存在するよ．これがいわゆる「常染色体優性Alport症候群」に該当するよ．
COL4A3とCOL4A4は常染色体上に存在するため，その異常による症状は比較的軽度になります．一般的に菲薄基底膜病に該当する病理所見には，「常染色体優性Alport症候群」が多く存在すると考えられます．
今回の症例でも遺伝子解析を行ったところ，COL4A3に病的なバリアントを認め，常染色体優性Alport症候群と診断されました．
診断：常染色体優性Alport症候群
遺伝子検査まで頑張りました！ところでこの病気はすごく珍しいのでしょうか？
•臨床的にAlport症候群が疑われる400家系のうち，伴性劣性遺伝が74%，常染色体顕性遺伝が17%と報告されています．．（Yamamura T et al; Mol Genet Genomic Med 7: e883, 2019）
•COL4A3，COL4A4のバリアントの保有率は0.94%と比較的多いと報告されています．（ Gibson J et al; J Am Soc Nephrol 32: 2273-2290, 2021）
おそらく見逃されているだけで，コモンな病気であるということが予想されるね
ところで最初の疑問なのですが，実際予後はどうなのでしょうか？
予後良好であると考えられてきましたが，長期的な経過で高血圧や蛋白尿，腎機能障害をきたす症例が報告されています．（Voskarides K et al; J Am Soc Nephrol 18: 3004-3016, 2007．Savige J et al; Kidney Int 64: 1169-1178, 2003）
プロフェッショナル腎臓病学にも，60-70代で末期腎不全に至ると記載されています．
Alport症候群はACE阻害薬・ARBにて腎機能障害の進行抑制が可能であると報告されています．（Gross O et al; Kidney Int. 81: 494-501, 2012）
つまり，菲薄基底膜病の中には常染色体優性Alport症候群が存在し，予後がいいというわけではないので，腎保護薬はしっかり使用してフォローしていくのが良さそうだね．
わかりました！
Takehome message
・菲薄基底膜病の中には常染色体優性Alport症候群が含まれる．
・予後は良好というわけではないので，腎保護薬は導入して，フォローアップするのが良さそう．
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